例2男，86岁，因腰椎管狭窄十余年，渐加重，主要症状为间歇性跛行，从走千余米至走200m即腰和左下肢痛，痛至左小腿外侧，直抬腿试验阴性，双下肢肌力正常，膝腱、跟腱、胫后肌腱反射正常，下肢无麻木区。MRI:2007年3月8 日L3、L4段椎管狭窄，L4左侧隐窝狭窄，于2007年3月20日行La、L4左半椎板切除减压及l4左上关节内半切除减压,术后5-7d起床活动，左下肢放射痛消失，随诊1年半，走千米，参加各种活动一般无腰痛。

X线片：1994年1月28日，腰椎左侧凸约 20°，顶椎在L3，无横移位，稍有旋转，侧位L3-4间 反滑脱不及1°，术后2007年4月2日腰椎侧凸不 到20°，L3-4间隙变窄，反滑脱不及1°，椎体前多节 骨桥增加，此例亦说明腰椎侧凸及反滑脱，行多节 半椎板减压，并未增加不稳定（图49-11-3)。此例 随诊至2010年，又有间歇性跛行，痛麻放射至左 小腿外后及足底（双）。MRI示L2段椎管狭窄， 与临床症状并不相符。

(2)伴有椎间不稳定的腰椎管狭窄症:关于腰 椎间不稳定的标准，有愈来愈严格的趋势，较早认 为在前屈后伸腰椎侧位像上，上下两个椎体间前后移位达2-3mm或成角>15°即为不稳定，我们的观察，认为屈伸动态X线上，邻近椎体间移位>3mm，椎间隙成角〉15°为不稳定，而Frymoyer等则认为邻近椎间移动距离，因部位不同而异，在来L4-5及以上，>3mm，成角>15°为不稳定，而L5-S1，则>5mm才为不稳定，White等则认为静态 侧位X线片椎体水平移位>4. 5mm或超过邻近 椎体矢状径的15%或相邻椎体矢状位成角>22°为腰椎不稳定，在动态侧位X线片相邻椎体成 角，在L1-2—L4-5>20°,L5-S1>25°为腰椎不稳定。广泛椎板切除术，术后腰椎不稳定的发生率可达10%，如果部分关节突亦切除，则不稳定发生率可达20%。

对伴有腰椎不稳定的腰椎管狭窄症的治疗，大多主张于椎板切除减压的同时,行不稳定节段的植骨融合，至于用否内固定，则意见不一致，同时应用内固定，可以提高植骨的融合率，但不一定提高治疗效果。

对于腰椎退变性不稳定，张立国等报道1组103例，分手术融合组49例，非手术治疗组54例，于治疗后1年及10年的随访结果，结论是对中青年病人，腰椎融合术可以减轻症状，缩短病程，早日恢复工作，而对老年病人非手术治疗效果并不低于手术治疗效果。

(3)退变性腰椎管狭窄症合并有退变性滑脱：多数学者认为若无不稳定征象，可行单纯减压治疗，若存在不稳定征象，则于减压的同时予以融合，已于前述，是单纯融合还是加用内固定报道不一，Kcmno等对88例腰椎管狭窄症合并退变性滑脱进行前_性研究，分单纯减压或减压加椎弓根内固定，术后1-3年两组的症状和体征改善无明显差异，但内固定组的下腰痛的发生明显减少，Hadlow等观察有植人物固定的并不比单纯融合者为佳，2年后前者再手术的比例明显增加。

(4)椎间孔狭窄：见于腰椎管减压术后仍有根痛者，影像学检查侧隐窝处并无压迫，可为椎间孔出口处有纤维或骨性增生所压迫，如以椎间孔开大减压术处理，虽可缓解症状，但1侧关节突切除，将导致椎间不稳定，现在借椎管镜或椎间盘镜，在腰侧部插至椎间孔处，在镜下除去压迫神经根的纤维条或骨唇，亦有用X-Tube行关节突切除及融合者。

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