病历是医护人员对病人治疗过程的全部记载，是医疗信息的重要来源；是临床教学的较好教材；是医学科研的重要资源；是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。病历对医院的重要性不言而喻：从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

云南中德骨科医院医务科吴建强主任通报病历检查情况

为了更好地服务患者，提高全院医师的诊疗水平，医疗质量安全，依据《病历书写规范要求》，云南中德骨科医院医务科对医院2月至6月份的出院归档病历质量进行了抽查，并于7月20日下午15:00对抽查结果进行了通报：

此次抽查涉及骨病科、创伤一科、创伤二科共22名管床医生，每人每月抽取1份病历参加考评，共72份病历。抽查结果为：甲级病历66份，占91.7%；乙级病历5份，占6.9%；丙级病历1份，占1.4%。

对于存在不足的病历，都作了详细的标注

医务科吴建强主任指出：“今年上半年的病历，总体上讲这次抽查无论从病历书写格式还是内容质量等方面都有了长足的进步。整体病历的书写情况是规范、符合要求的，但部分病历存在如下需改进的不足（共性）。”针对存在不足的病例，吴主任一一作了点评，并在病例封面上用便签作了详细说明。

针对存在问题的地方，各科室医生认真记录

病历书写的基本要求有哪些呢？吴主任强调了以下几点：

1、病历书写必须具备三性：

真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。

系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。

吴主任在点评病历

完整性：各项资料均城按序收集。

2、必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和有效病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。

3、符合统一规格。

4、文笔精练，术语有效，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。

5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。

云南中德骨科医院章时彦院长作总结

一份病历书写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。较后，云南中德骨科医院章时彦院长总结时说道：“作为一名医务工作者，要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。全体医师应高度重视，扎实练好基本功；各科负责人常抓不懈，力求甲级病历达95%。”